７?提言５ 調査は

いろんなところからの調査が出ますが、医局や　病院や厚労省などが主導で行うと間違いなくそれに応じた結果した出てこない　それと申し訳ありませんが目先のことしか考えていない方の話やまやかしだけの国家の統計を基にした指針を聞いても仕方ないので　客観的に しっかり耳の痛いことを国民も医師も国も直視する必要がある。　つまりどこからもお金をもらわない調査　もしくは調査結果をFILTERを通さずに直接発表できる場を設けることが必要であろう

おそらく国の将来の医療費の試算も大きなずれがあるだろうし
国民の医療に対する期待（100円でシャネルのバッグを求めるような）も非現実的だし
医師の待遇改善ももっと医局や病院　医療関係会社の体質改善のあとに要求を出すべきだと思う

しかし、
今でさえ悪い循環に入っているが　このごたごたを見て医療界にすばらしい人材が入ってこないことが一番怖い

決して身びいきをしているわけではないが、仕事に対するMOTIVATIONを保てるように　やりたいことをできるように人材は医局と関係なく移動ができて　報酬は実力努力に応じて上げていけるシステムを作っていかないと　自由診療である美容などにだけ流れ　　ある程度実力がつくとそれ以降は努力を続けないまさに以前の社会主義の悪い弊害がさらに加速されるにちがいない

医療を利益追求してはいけないといわれるが　インセンティブの無い社会は絶対に停滞する

ですから前にも言いましたが　病院に格付けをつけて（つまり診療報酬に差をつけて）そこに行く自信がある医師たちが自分で手を上げて就職するようにすればよい　　そうすれば医局も何も関係なくなる　大学はもちろん診療報酬を高くするだろうが　そこでの人材が低レベルだと　患者さんが来ないので高レベルの医師を集めるためには全国から公募をする必要があるし

建前を言うのでなく　　現実を直視して　それに応じて変えていく必要がある

６?提言４ その他 もろもろ

まずは医学部入学人数増加も良いかもしれませんが

適材適所（無駄な大学に吸い上げのための大学院生の廃止）　クラークの配置

そして専門医教育、GENERALISTの分離（そして病院も分離）そして専門施設には診療報酬の追加（これは非現実的かもしれないがこのままでは大学に残る人もいなくなります）

あと研究はポスドクなどに任せすことにより効率的な研究＞＞　　グラント（結局は税金）の有効利用

いろいろまとまり無くかきまして問題点も多々ありますがこれを元に意見してもらえるとうれしいです

大学に戻ることをいることを必修化している科もあるかもしれませんが　　　雑用係りをさせるためとしかおもえません

レベルの維持はそんなことで行われるのではないです　個人のモチベーションや環境を整えてあげることが大切です。　そんな縛るシステムではいつまでたっても一部の人しか育ちません　　

全体のレベルを均一にまず上げるためにできることを考えるべきです

内科認定医なんかでなくて　腎臓専門医など臓器別分野別の専門医にしてしまい　

専門医や認定医はあくまで専門病院にいる人だけが、学位のように取る人だけとればいいというようにすればそのようなしばりなど効力を発しなくなると思いますが

内部にいる人はそのような資格が全く役に立っていないことなどわかっているのですから　もちろんそれだけの勉強をしてきたことの証明になりますが

それも将来マスコミによって実態が暴かれ世間の知るところになり　　それに汲々としていたDrも無駄なことのために大学に縛られていたことがわかるでしょう

いろいろ書きましたが　　患者さんが一番大切なことはもちろんです

　しかしそれを大切にしすぎることにより　医療従事環境を悪化させることは一時しのぎで最終的に長い目でみれば患者さんのためにならないという結果にいたると信じます

あくどいことをすることは薦めません　　そのようなところは罰するべきです　今以上に

それと　WEB時代に情報だけは入ってきますので　　欧米でされている治療がそのまま日本でできると思っている患者さんが日ごろ多くて困ります　保険では使えないためそのような医療器具が日本には入ってきていないのです

いまの保険財政では無理です。

それに対応するには　自費診療と混合診療をある程度解禁する必要があるとおもうのです

それはかなりの手間が各方面にかかると思いますが、これからの数十年の変化に対応できるシステムを作る必要があると思います

いきなりそのときになって180度変わるより　　毎年2度くらいずつ変えながら行くほうがいいとおもいます
苦しみを患者さんや国や医師に強いるかもしれませんが　

一時的な苦しみの解消のためだけに　将来展望の見えないことを強いるのは酷だと思います

絶対に医療改革は必要です（残念ながら）しかし　　それは明確なビジョンを提示していかないと国民　患者さん　医療従事者の納得をえられません

今の20-30歳代の人たちが老人になるころにもっとも厳しい状況になるでしょうから　

そのような人たちにまずは一番厳しい選択肢をあらかじめ見せておくのです（自己責任で　自分ですべて準備しなくてはならない　アメリカ式を）　　そして医療側にも　なんとなく生きてこられた昔と違って医師でもタクシー運転手をしているような国があり　　医師になるべき人材とそうでない人材の篩い分けと　　医療財政　やこれからの医療システムに対応するためには医師自身も明確なビジョンを持って必要なスキルを見に付ける用にすべきであるということ　　そして大学も大学間競争をするのではなくて　　ある科の発展のためにすべての大学が協力して人材流動をするようなシステムをつくりそして一丸となり　　国や患者さんや　医師に働きかける努力が必要だと思います

どの医者も同じ報酬なのはおかしい」。医師の臨床経験や技術などに応じて診療報酬に差を付けることを、7割超の医師が肯定していることが明らかになった。ただし、手術件数に応じて手術料を高くすることに限定すると、賛否は二分した。「努力、能力、経験を評価してほしい、インセンティブが欲しい」という声がある一方で、「公平な評価はできない」「件数だけで評価できない」などの意見もあり、様々な問題点が浮き彫りになった。という記事がありましたが

これは政府から決められるからいやなんです

これは医師の側　患者さんの側が自分で決める市場原理を採用すればいいと思う

自分の患者さんを呼び込むスキルに自信が医師　病院にあれば高い診療報酬を取ると選択をすればよいし　

それで患者さんが来なければ診療報酬を下げることをしなくてはならないし。


ただ患者さんの側には命の差別をされたという感覚が残るのは避けられないが、、、そのあたりについてはしっかり話し合う必要がある

５?提言３ 入局の分散＆保険点数の上昇（もちろん不適切なものに対しては罰則は厳しく）

50年後の人口統計では日本は現在の1億3000万人から8000万人になり　老年者を支える就労者の負担が増え　かつ疾患にかかりやすい老人が増える将来　いくら予防医学が発達するかもしれないとはいえ　医療の必要性が増えることはあれ減ることはないと信じる

医師を増やすということを行うようであるが　これを行っても老人が多いにもかかわらず　若いMDには人気の無い地方の医師不足の解消にはならないと思う

マッチングの制度は医局制度の力をそぐ上で厚労省的には良かったかもしれないが結局は地方医療に携わる医師の減少が加速されているようなきがします

まずは大きく開業医の先生方にはスクリーニングの役割をしていただき

ある規模以上の病院では専門性を持ったクリニックだけを行い　救急を除き　飛込み診察を禁止すべきだと思う

診療報酬は別にしてこのシステムは欧米を見習うべきだと思う　　

そしてそのためには医局の垣根を越えた人事異動も必要だと思う　結局今のシステムでは医局のこまの中でその病院の特性よりもこまを埋めることが優先され　前任者と異なる専門をもつDrが患者さんを引き継いだ場合不幸になる

そのようなお互いの不幸防止のため　その専門病院に来たいDrは来てください　と　全国から人材を医局経由でも良いからするべきだと思う

縛るのではなく　自由な人事交流をすることで　他大学、他病院の文化が入り　いいところを吸収すればよいと思う

今は囲い込みがすごくて　労働力のほしい医局と　都会にいたいMDの価値観が一致して都会に集中している　　しかし

市場原理が働き　医局が市中病院に派遣したくても買い叩かれるのがおちである　

だからまずは入局人数の制限を行うべきである

特に現在はアメリカ同様QOLを求めるDrが多いのでいわゆる救急疾患が無く時間的な予定の立てやすいいわゆるマイナー科が人気である　。これはDrも人間なのでそれを否定しても始まらない　　

そういう傾向にあることを認めた上で対策をしていく必要がある

現に官僚になる東大卒業生がへり　QUALITYにかげりが出ていることが問題視されている。

だれが好き好んで仕事がHARDで天下り先も減り　攻撃対象になりやすい　　そして給料の安い官僚になりたいであろうか？　というのが彼らの本音らしい。

もともとI種試験なんか余裕で通る目先のきく　優秀な人材はどこにいっても通用するので　同じしんどい思いをするなら金融やコンサルに流れるであろう

同じように医師の世界でも国家政策によって人生が変わりにくい　　美容整形などに流れつつある

実際　今　教授をしているDrたちは自分のご子息をMDにしたいかときかれれば　昔の教授と比べて格段にYESの解答は減るであろう

命を預けるDrになるような人たちは　高校時代はいわゆる成績優秀者であることが多い（もちろんそれがMDに向くかは別にして）　そのような優秀な人材の自己犠牲の上に立っていた日本の医療は　COOLな若者によって将来永劫　人材を受けることができるであろうか？

NOである

次に　大病院で頑張っているのに赤字なのは異常ではないか？

?大きな病院を専門性の高い病院にすることにより診療報酬を上げる

?開業の先生がたにかかりつけ医となってもらう（ここで診療報酬を下げると反発が出るのでそれは微減もしくは現状維持にする）

これまで医者の世界は頑張ろうとすればするほど

（大学院＞留学＞大学（無給）などのコースが待ち構えており）開業の先生はいいな　頑張っても自分のためにならないし、、開業でもだという意識が強かった

しかし上記のようにすることにより　頑張った先生方はそれなりの報酬を受ける　そして開業の先生方もしっかり勉強できる（あらゆる患者さんがまずは開業の先生方の診察を受けるので）

しかし専門性を保つためには

いまの研修医制度を再度ストレート研修にもどし

専門性を高めるには普通の研修を終えた後、大学などのFELLOWとして追加研修を１?２年積む必要があるようにすれば良い

そしてそれを選ばなかった人たちは　　小規模病院　や歯科の先生方のように直接開業の先生のところで研修すればよい　これさえも自分で選べない医局制度はおかしいのは事実である。　開業の先生でもすばらしい技術を持つところもたくさんあるのでそういうところに負けないようにするのが大学の役割であろう

そして専門病院のFELLOWをこれは地域人数制限制度にしてこの大学は何人と決めておくのだ

そうすればじきにに日本中均質化してくる（それもあくまで大学の壁を払うために大学出身を問わない制度にするべきだ）

そしてでは雑用はどうなるんだ？？という医局の先生方もいらっしゃると思います

でも　誰でもできる投薬を教授にお願いしますか?

逆に難しい大手術を研修医にフルに任せますか?

教授にはもっとおおきな仕事（新しい情報をいろんなところからもらって医療技術の向上につなげてもらったりしてもらうでしょう

同じように雑用　はクラークを雇えばいいんです　　もちろんダブルチェックは絶対に必要です（しかし　それは医師が自分ですべてするより時間の節約になります）その時間を生きた時間として患者さんに使うのです

病院で稼ぐのは誰ですか？

医師がいないことには始まりません　　そのような有意義な人材を大学で子飼いにしておく　。雑用に使うために大学院にいやいや縛ることが健全でしょうか？医局運営のみを一時的にしのいで　　結局まわりまわって診療報酬の低下などを招いているようにおもえます

クラークさんを雇えば悪循環を断ち切れるように思うのですが　　そのような働きかけこそ教授にそして国にお願いすべきだと思います

それと赤字ついでに　　もちろん診療報酬の偏りや安さに起因していることもありますが

数年前まで特に診療報酬などに関係なく診療を行っていた教授陣が（もちろんいまは独立化などで気にするようになっているでしょが）　そしてこれまで人事のマネージメントはしてきたかもしれませんが　　いきなり経営マネージメントもしなくてはならないというときに能力を発揮できるたくさん人材がいるでしょうか?

経営のバックグランドを持った人も必要でないでしょうか?

しかし経営のみしか知らない銀行などからの出向者では現場の声との対立も深まるので

留学に出す人材　お金を国内や海外のMPHやMBAに行かせれば良いのではないでしょうか?

（もしもこれをよんであんたが行くならスポンサーするというかた　ご連絡下さい　　私もそちらに非常に興味があります　）

４?提言２ SPECIALITY専門医（専門病院制）の創設

3分診療の問題点を言うのは良いが　
自分は待つのはいやだが　でも3分診療もいやというのは矛盾していることは誰の目にも明らかでしょう




　では30分診療にしてみましょうたちまち今のシステムでは病院は赤字になり診察待ち時間は増えます　だれもしたくて3分診療にしているわけでは無いのです

その悪循環をきるためには適切なレベルの病気を適切な病院で　適切な専門レベルに応じたDrが責任を持って診察するというシステムの構築が不可欠だと思う　そして適切な患者数のみを

つまり　アメリカのシステムは決して優れているわけではないが　　アメリカ人は自己責任で医療費が高いので少々の熱や風邪はOTC薬で様子をまず見る　　そしてそれでもおさまらなければ医師にはじめてかかる　　医師の側でも　限られた時間的そして　脳能力の中で　同じ内科の中でも　分野によって得意不得意があるのは否めないだろうし　　UPDATEしきれないくらいの情報が怒涛のように毎日発表されている。でも患者さんはあんたは医者だからといって正直無茶を要求します　内科医だから糖尿も腎臓もヘルツもスコープもすべて行うのは無理だとは誰でもわかることです

弁護士さんだってそうでしょう　　得意分野があるでしょうし

企業でも幹部になるような人たちはいろんな部署、現場を回りあがっていく人もいるでしょうが　現実には００畑が得意というのがあるはずでしょう。人事畑の人にいきなり　あすからM＆Aを任せるなんて会社は無いでしょう　

同じように　自分の命を預けるDrの専門とは違うことでかかるのは、本人　そしてDr　

医療財政　いろんな意味で不幸にしてしまっているでしょう

もちろんスクリーニングの能力くらい持っておく必要はあるがそのあと振り分けした後はSPECIALITYに任せるべきだと思う

一時の痛みはあるでしょう　国民　政府　MDすべてに


つまり開業の先生がまずスクリーニングをしていただく（もちろん高度医療のできる方は手を出していただいてももちろんOK）
そしてそこで必要性があれば高度な専門性の病院に紹介するようにする　　それは実際にいま厚労省がしようとしているらしい

そうすれば　開業の先生方の患者さんを奪うわけではなく　　大きな病院では専門性　緊急性の高い疾患に専念できる

しかし現在ある病院（これは私立の病院では難しいでしょうが）がそれぞれたくさんの科を抱えている状況はやめて　ある００病院はたとえばすべて耳鼻科専門病院にしてしまってそこに人的、機械などの資源を集中する。そすすろ現在患者さんは耳鼻科でも　　どの病院が耳に強くて　どこが鼻がとくいなのか？などと悩む必要もない。　そうすれば高度な医療ができる　　医師のレベルも上がり　患者さんも悩む必要が無くなる　かかりつけ医も耳鼻科の病気とわかればそこにさえ送ればよく　　特に土地の狭い日本ではこれはWORKすると思うが。

３?提言１ 医局の都合による 無給医や大学院生召集をやめてはどうか？

医学博士の論文＆学位は必要でしょうか?　もちろん私は　必要だと思う面もあります　　その医師の基礎的な知識レベルの向上と臨床への応用。しかし　現実に　国家財政が苦しく医師不足が叫ばれるなかでも必要なのでしょうか？（これは研究を否定しているわけではありません　　これまでそうやって日本の医学が発展してきた先輩方の貢献には尊敬の念を持っています）

私が言いたいのは　あくまで現実問題として　　医療の世界にいない人たちにも納得の行く　妥協案としての面があることもご了承ください
私が言っているのは　医局の都合によっていやいやながら大学に授業料を払ってアルバイトしながら研究よりも外来や病棟をさせられて　さらにアルバイトをしなくては生活しなくてはならないような大学院生の廃止のことである。

実際　そのような時間制約の中でまともな研究ができるであろうか?　　（自分の将来のVISIONに沿った研究ができる方はそれでもかまいません　）　Noだと思います

Journalを読んでMDの実験と明らかにさのあるNonMDのPhDたちの発表する論文のほうがレベルが高いことに皆気づいていることであろう。科学に国境は無いというが　　科学者の環境には国境はあるのである。日本ももっと科学立国を目指すなら　もっと　人的　時間的　経済的資源の有効利用を考えるべきである

アメリカに行けば日本人MDは遊学と揶揄され　　そして帰れば　全く関連のない臨床のために一般病院で働く　もしくは大学に戻され、医局の指示でいやいや大学院に戻ってきたDrたちの教育に借り出され　　そのようなレベルの高くない卒業のためだけの論文のために国家財政が食い尽くされ　時間のない中さらに臨床レベルの低下が引きここされるだろう　　

これまでは良かったでしょう　　アルバイトで生計を立てれました

しかしこれからはどうでしょう　　診療報酬の低下　　病院評価　そしてかかりつけ医　マルメ　　数十年前とかわらぬアルバイト代　　これがデフレ時代であればいいでしょう　　しかし貨幣価値の相対的低下が明らかななか自分の首を絞めているようにしかおもえません　　過去にしていたからそのシステムを維持するというままでは　改革はできません

そして診察　手術をしたことのあるものなら誰もがわかっていることですが

自分の患者として責任を持たないとレベルの向上は満たせない　かつ　おなざりになるのはあきらかだ　　いくら本日は００大学の先生がこられているといえども大部分は大学院のアルバイトなんて事はこれからは白日の下にさらされるだろうし、知っている患者さんは知っているだろう。そして病院もMDをかばってくれなくなった現在　アルバイト先での事故などが将来を閉ざしてしまう結果とならないことを祈るだけである

アメリカではAMBULANCE　CHASERといわれる弁護士がいるくらい弁護士がたくさんいる現状　同じように新しいシステムで同じような轍を踏みつつある日本の法曹界。いやでも医療訴訟につながるでしょう

自己責任で選ぶことを知らない患者さんたちは望ましい結果にならないと訴訟に訴え　　医療界を知らない弁護士の増加で意味もない訴訟で患者は搾取され　医師は訴訟を恐れて積極的な治療を控える傾向、、、、、　　おそらくそうなるでしょう、

そうならないためにはしっかり臨床技術を身につけ責任を持った治療をすることが大切だろう

話を戻すと　じゃあ　無給医でも大学院生でもいいから勉強したい人はどうすれば良いのか？

MD　PhDを取りたい人は学生時代に８年コースかなにかにして取らせるか
　もしくは　臨床の現場を見て目覚めた人もそうすればよいがそれは少数にとどめ将来研究のDIRECTOR的な人材に慣れそうな人のみ行かせる様にすればよいと思う（そしてその間は経済的保障をするようにすべしだ）

現在みなさんお分かりのように4年間フルに集中して研究に没頭できる人は珍しいだろうし。　あくまで将来も続けるような　そしてレベルの高い研究のできそうな人だけに限られた資源を投資すべきだと思う

そうすれば人材確保　外来手伝い　　研修医の教育の肩代わりをさせられていて何のために大学院に来ているかわからないDrは一線で活躍できるし

医師不足の解決にすこしは役立つ

しかし　　臨床的観点というのは研究のためには絶対に必要であるので決して分離してしまうというのではなくて医師はあくまでDIRECTORになり　　そして　基礎的テクニックのあるポスドクやテクニシャンを雇えばいいともう

Drが研究をはじめるとなると　　半年一年はまあまねしてテクニックを学んで　2年くらいで仕上げましょうか？という感じでしょうし　　4年間という時間は先ほども言いましたように病棟などで時間を取られ　結局卒業が遅くなり　　本来患者さんを治すべき時間が無駄に使われていることになる　特に戻すついでにご褒美に学位でもとらせようかという大学も多いでしょうし

２?これから皆さんと考えて行きたいと思います

人生で唯一買えないものは時間であると私は信じる。いくら少々の給料があっても他のことが満たされないと　私は死んだ時間をすごしていると考える

自分のスタンスを決めるときに第三者的な観点で行きたいと常々思っております私の私見を述べさせてください

もちろん　深い洞察ではないですが　　このような考え方を元に皆さんの意見もいろいろお聞かせ願えたらなと思います

まず一例です　

ドラマで不倫をしている女性を見て　遊ばれているのにーバカだなと思うでしょう。でもそう言っている人も　いざ自分の立場になると自分は違う彼と結婚できるんだ　と勘違いする女性が多いのは皆さんご存知のとおりでしょう。

もう一例

同族企業でトップに上り詰めるという上がりのない環境　そして意見の硬直　そして他社の追撃　市場の縮小　　そういったものが見えない人は幸せであろう

しかし　見えてしまった場合にはやめるかやめないか　改革の声を上げるべきかそうでないかの苦悶の不幸が待っている

同じように縮小している市場、認められることよりも訴訟リスク、そして仕事仲間の足の引っ張り合い。　大学間での争い、そして　努力しても報われない。　医局でしていることとは異なることの面白さに気づいても抜けれない古い制度

国の政策ひとつで右往左往する人生（保険点数ですね）

このような環境にある医療界はどうすればいのか？

１?人間の望ましい生き方とは？

人が生きていくうえで　比重の置き方は個人によって異なるが

仕事が楽しく、そして野心を満たせて、かつ世間に認められ、　それで食いはぐれることが無いことが大切ではないでしょうか? そしてちょっとした勇気とリスクというエッセンスと